下記フォームに必要事項をご記入のうえ、送信してください。 追って担当よりご連絡を差し上げます。 返信が3日以上ない場合、 システムエラーの可能性がありますので 直接お電話(06-6310-1214)にてご連絡ください。
お名前
年齢
メールアドレス
電話番号
病名
疾患の経過・ご要望
ご希望日
希望する時間帯 9:30-12:0013:00-16:0016:00-19:00
ご職業
家族構成(何人暮らしか?)
主な内服薬 (任意)
Δ